ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา การใช้ Intraoperative Neuromonitoring (IONM) หรือเครื่องติดตามการทำงานของเส้นประสาทระหว่างการผ่าตัดไทรอยด์ได้รับความนิยมมากขึ้นทั่วโลก หลายคนจึงเข้าใจว่า ถ้ามีเครื่อง IONM ก็เพียงพอแล้ว แต่ในความเป็นจริง การมีเครื่องมือเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ สิ่งที่สำคัญไม่แพ้กันคือการใช้เครื่องมือนั้นตามมาตรฐานสากล บทความนี้ผมจะอธิบายว่ามาตรฐานของ International Neural Monitoring Study Group (INMSG) คืออะไร ทำไมจึงสำคัญ และศัลยแพทย์ใช้แนวทางนี้อย่างไรในการดูแลผู้ป่วย
International Neural Monitoring Study Group (INMSG) เป็นกลุ่มผู้เชี่ยวชาญนานาชาติที่พัฒนาแนวทางมาตรฐานในการใช้ IONM เครื่องติดตามเส้นประสาท ระหว่างการผ่าตัดไทรอยด์และพาราไทรอยด์ โดยกำหนดขั้นตอนการตรวจ การแปลผล และคำศัพท์ที่ใช้ร่วมกัน เพื่อให้การใช้ IONM มีความปลอดภัย สม่ำเสมอ และสามารถเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างศูนย์ต่าง ๆ ได้
INMSG คืออะไร?
INMSG ย่อมาจาก International Neural Monitoring Study Group เป็นกลุ่มผู้เชี่ยวชาญจากหลายประเทศ ประกอบด้วย
- ศัลยแพทย์ไทรอยด์
- ศัลยแพทย์ต่อมพาราไทรอยด์
- ศัลยแพทย์ศีรษะและลำคอ
- วิสัญญีแพทย์
- นักวิจัยด้านระบบประสาท
เป้าหมายสำคัญคือการพัฒนามาตรฐานการใช้ IONM เพื่อให้ทุกศูนย์ทั่วโลกใช้แนวทางเดียวกัน
ทำไมต้องมีมาตรฐาน?
ในอดีต แต่ละโรงพยาบาลใช้ IONM แตกต่างกัน ทั้งตำแหน่งการกระตุ้น เวลาที่ตรวจ วิธีแปลผล และการรายงานผล ทำให้งานวิจัยเปรียบเทียบกันได้ยาก และการฝึกอบรมศัลยแพทย์ก็ไม่มีมาตรฐานเดียวกัน INMSG จึงกำหนดแนวทางที่เป็นระบบเพื่อให้ทุกคนใช้ "ภาษาเดียวกัน"
มาตรฐาน V1 – R1 – R2 – V2 คืออะไร?
นี่คือหัวใจของมาตรฐาน INMSG เวลาศัลยแพทย์พูดว่า V1 หรือ R2 ไม่ได้เป็นรหัสลับ แต่เป็นลำดับของการตรวจเส้นประสาทระหว่างการผ่าตัด ตารางด้านล่างสรุปความหมายของแต่ละขั้น
| ขั้นตอน | ช่วงเวลา | ความหมาย |
|---|---|---|
| V1 (Initial Vagus) | ก่อนเริ่มเลาะต่อม | กระตุ้นเส้นประสาทวากัส เพื่อเช็กว่าเครื่องทำงานปกติ ท่อช่วยหายใจอยู่ถูกตำแหน่ง และระบบตรวจจับสัญญาณได้ เปรียบเหมือนเช็กระบบก่อนเริ่มงาน |
| R1 (Initial RLN) | เมื่อพบ RLN ครั้งแรก | กระตุ้น Recurrent Laryngeal Nerve ครั้งแรก เพื่อยืนยันว่านี่คือ RLN จริง และบันทึกค่าเริ่มต้นไว้เปรียบเทียบ |
| R2 (Final RLN) | หลังเลาะต่อมออกแล้ว | ตรวจ RLN อีกครั้งเพื่อประเมินว่าเส้นประสาทยังตอบสนองดีหรือไม่ หากค่า R2 ใกล้เคียง R1 มักบ่งชี้ว่าการทำงานยังดี |
| V2 (Final Vagus) | เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด | กระตุ้นเส้นประสาทวากัสอีกครั้ง เพื่อประเมินการทำงานของระบบทั้งหมด และช่วยยืนยันว่าสัญญาณผิดปกติไม่ได้เกิดจากปัญหาของเครื่องมือเพียงอย่างเดียว |
ทำไมต้องตรวจทั้ง Vagus และ RLN?
หลายคนสงสัยว่าตรวจ RLN อย่างเดียวไม่พอหรือ? เหตุผลคือ การตรวจ Vagus ช่วยประเมินระบบทั้งหมด ตั้งแต่เครื่องกระตุ้น เส้นประสาท กล้ามเนื้อสายเสียง ท่อช่วยหายใจ ไปจนถึงระบบรับสัญญาณ หาก Vagus ปกติแต่ RLN ผิดปกติ ศัลยแพทย์จะวิเคราะห์ได้ง่ายขึ้นว่าปัญหาเกิดจากตำแหน่งใด
อยากผ่าตัดไทรอยด์กับทีมที่ใช้ IONM ตามมาตรฐานสากล? ปรึกษาผมได้
หากคุณกำลังวางแผนผ่าตัดไทรอยด์และอยากปรึกษาเรื่องความปลอดภัยของเส้นประสาทและเสียง ทักมาที่ LINE @drangkoon ผมยินดีประเมินและอธิบายแนวทางที่เหมาะกับคุณ
Loss of Signal (LOS) คืออะไร?
หนึ่งในคำที่พบบ่อยคือ Loss of Signal (LOS) หมายถึงสัญญาณจากเส้นประสาทลดลงหรือหายไปจนต่ำกว่าค่าเกณฑ์ที่กำหนด อย่างไรก็ตาม LOS ไม่ได้หมายความว่าเส้นประสาทถูกตัดเสมอไป สาเหตุอาจเกิดจากท่อช่วยหายใจเลื่อน อิเล็กโทรดสัมผัสไม่ดี สายหลุด เครื่องผิดปกติ การดึงรั้ง หรือการบาดเจ็บของเส้นประสาท จึงต้องประเมินตามขั้นตอนของ INMSG ก่อนสรุปสาเหตุ
Amplitude และ Latency คืออะไร?
IONM ไม่ได้ดูแค่ว่า "มีสัญญาณ" หรือ "ไม่มีสัญญาณ" แต่ยังวิเคราะห์ค่าเชิงปริมาณสองค่าที่สำคัญ
- Amplitude คือความแรงของสัญญาณไฟฟ้า (วัดเป็นไมโครโวลต์) หากลดลงมาก อาจบ่งบอกว่าการนำกระแสประสาทเริ่มผิดปกติ โดยทั่วไปการลดลงของ amplitude มากกว่าประมาณครึ่งหนึ่งของค่าเริ่มต้นถือเป็นสัญญาณเตือนที่ต้องระวัง
- Latency คือระยะเวลาที่สัญญาณเดินทางจากจุดกระตุ้นถึงกล้ามเนื้อสายเสียง (วัดเป็นมิลลิวินาที) หากเพิ่มขึ้น อาจสะท้อนว่าการนำกระแสประสาทช้าลง
ในระบบ Continuous IONM (C-IONM) การเปลี่ยนแปลงของ Amplitude ที่ลดลงร่วมกับ Latency ที่เพิ่มขึ้น อาจเป็นสัญญาณเตือนของการบาดเจ็บจากแรงดึงรั้ง (traction injury) ให้ศัลยแพทย์ลดแรงดึงหรือปรับเทคนิคก่อนเกิดการบาดเจ็บที่รุนแรง การเปรียบเทียบค่า V1 กับ V2 และ R1 กับ R2 อย่างเป็นระบบจึงเป็นหัวใจของการแปลผล
Global LOS กับ Segmental LOS ต่างกันอย่างไร?
เมื่อเกิด LOS มาตรฐาน INMSG ยังช่วยแยกว่าปัญหาอยู่ตรงไหน ซึ่งมีผลต่อการตัดสินใจว่าจะผ่าตัดต่ออีกข้างหรือไม่
- Segmental LOS คือการสูญเสียสัญญาณเฉพาะบางจุดของเส้นประสาท กระตุ้นเหนือจุดนั้นไม่ได้สัญญาณ แต่กระตุ้นใต้จุดยังได้ ช่วยระบุตำแหน่งบาดเจ็บได้ชัด
- Global LOS คือการสูญเสียสัญญาณตลอดแนวเส้นประสาท กระตุ้นจุดใดก็ไม่ได้สัญญาณ มักสัมพันธ์กับการดึงรั้งเป็นบริเวณกว้างหรือปัญหาทางเทคนิค ต้องตรวจสอบระบบก่อนเสมอ
ในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดทั้งสองข้าง หากเกิด LOS ที่ข้างแรก ศัลยแพทย์อาจพิจารณาเลื่อนการผ่าตัดอีกข้าง (staged thyroidectomy) เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่เส้นประสาททั้งสองข้างจะบาดเจ็บพร้อมกัน
Evolution จาก I-IONM สู่ C-IONM
แนวทางของ INMSG พัฒนาต่อเนื่อง ตั้งแต่การใช้ Intermittent IONM (I-IONM) ที่ตรวจเป็นช่วง ๆ ไปจนถึง Continuous IONM (C-IONM) ที่ติดตามแบบเรียลไทม์ ซึ่งช่วยยกระดับทั้งการดูแลผู้ป่วยและการฝึกอบรมศัลยแพทย์ทั่วโลก อ่านความแตกต่างเชิงลึกได้ที่ C-IONM กับ I-IONM ต่างกันอย่างไร
ทำไมมาตรฐานนี้จึงสำคัญต่อผู้ป่วย?
แม้ผู้ป่วยจะไม่จำเป็นต้องจำคำว่า V1, R1 หรือ LOS แต่การที่ศัลยแพทย์ใช้มาตรฐานเดียวกับศูนย์ชั้นนำทั่วโลกช่วยให้
- การตรวจเป็นระบบ
- ลดความคลาดเคลื่อนในการแปลผล
- บันทึกข้อมูลได้ครบถ้วน
- เปรียบเทียบผลการรักษาได้
- พัฒนาคุณภาพการผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง
จากประสบการณ์ของผม เวลาสอนแพทย์ประจำบ้านหรือศัลยแพทย์ที่มาฝึกผ่าตัดกับทีม ผมมักเน้นเสมอว่า "IONM ไม่ใช่แค่การเปิดเครื่องแล้วใช้ แต่ต้องใช้ให้เป็นระบบ" การทำ V1 → R1 → R2 → V2 อย่างครบถ้วนไม่ใช่เพียงเพื่อบันทึกข้อมูล แต่เป็นการตรวจสอบการทำงานของเส้นประสาทในแต่ละช่วง และช่วยให้ทีมผ่าตัดสื่อสารกันด้วยมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งท้ายที่สุดคือการปกป้องเส้นประสาทและลดความเสี่ยงเสียงแหบให้กับคนไข้
ความเชื่อ มีเครื่อง IONM ก็เพียงพอแล้ว
ข้อเท็จจริง การใช้ IONM ให้เกิดประโยชน์สูงสุดต้องอาศัยการใช้งานตามมาตรฐาน เช่น แนวทางของ INMSG และการแปลผลโดยทีมที่มีประสบการณ์
ความเชื่อ Loss of Signal หมายถึงเส้นประสาทถูกตัด
ข้อเท็จจริง ไม่เสมอไป LOS อาจเกิดจากสาเหตุทางเทคนิคหรือการเปลี่ยนแปลงชั่วคราวของการนำกระแสประสาท จึงต้องตรวจสอบตามขั้นตอนมาตรฐานก่อนสรุป
ความเชื่อ ค่า V1, R1, R2 และ V2 เป็นเพียงตัวเลขในงานวิจัย
ข้อเท็จจริง ค่าดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานการตรวจที่ช่วยให้ศัลยแพทย์ประเมินการทำงานของเส้นประสาทอย่างเป็นระบบตลอดการผ่าตัด
